Первая помощь пострадавшим. это должен знать каждый

Информированное добровольное согласие пациента и врачебная тайна при оказании ЭМП

Статья 20 Закона № 323-ФЗ гласит, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия (далее – ИДС) гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Однако ситуация оказания медицинской помощи в экстренной форме (что также считается медицинским вмешательством) подпадает под исключение. А именно допускается медицинское вмешательство без согласия лица по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, если состояние не позволяет выразить свою волю, или отсутствуют законные представители (пункт 1 части 9 статьи 20 ФЗ № 323). Аналогично основание и для разглашения врачебной тайны без согласия пациента (пункт 1 части 4 статьи 13 ФЗ № 323).

Остановка кровотока тромбом

Прежде чем приступить к краткому описанию тромбоэмболии, хотелось бы несколько остановиться на таких понятиях, как тромбозы и эмболии, ведь многие люди считают их тождественными, поэтому объединяют их в одно – тромбоэмболии. Это не совсем так, хотя тромбоз тоже ведет к нарушению кровообращения, однако при тромбозе тромб не приходит откуда-то, он образуется на конкретном участке, если для его формирования создаются благоприятные условия: повреждение сосудистой стенки, замедление движения крови, нарушения в системе гемостаза.

  1. Тромбы, «рожденные» в венах большого круга или в камерах правого сердца, направляются в легочную артерию и ее ветви, создавая катастрофическую ситуацию под названием «тромбоэмболия легочной артерии или ТЭЛА», которая нередко становится причиной внезапной смерти, если страдает крупная ветвь. Однако наступление смерти при легочной эмболии обусловлено не столько присутствием механического препятствия по пути движения крови, сколько возникновением пульмокоронарного рефлекса, когда спазмируются артериальные сосуды сердца и легких. Говорят, что при легочной эмболии «повезло», если поражение коснулось более мелкого сосуда, но и там, вероятнее всего, пациенту придется до конца жизни проводить тромболитическую терапию. Ведь не на пустом же месте произошла легочная эмболия, наверное, в списке хронической патологии больного уже давно значатся сердечно-сосудистые болезни, которые и стали причиной сегодняшней аварии.

    механизм наиболее распространенной эмболии сосудов легких

  2. Причиной эмболии сосудов большого (телесного) круга кровообращения чаще всего являются тромбы, сформированные в левой половине сердца (створки клапанов, желудочек, предсердие) либо образованные в аневризме сердца, аорты или других артериальных сосудов. Дальнейшее течение патологии пойдет по пути развития тромбоэмболического синдрома (системного тромбоза) с вытекающими из него последствиями, исход которых зависит от места возникновения очага ишемии. Например, эмболия мозга, вернее, закупорка какого-то его сосуда тромбом, приведет к состоянию, которое мы называем ишемическим инсультом, однако если эмбол имеет небольшой размер и остановится в сосуде мелкого калибра, то можно рассчитывать на транзиторную ишемическую атаку (ТИА), правда, ненадолго, после ее дебюта нужно всерьез задуматься о своем здоровье.

Скажем, остановка сгустка в почке и селезенке никакой особой опасности для жизни не несет, закупорка бедренной артерии, скорее всего, приведет к гангрене (тут как пойдет), а вот «малюсенький тромбик», застрявший в среднемозговой артерии, очень вероятно, что станет причиной развития инфаркта мозга и поставит под угрозу жизнь пациента. Что касается легких, то здесь ситуация может оказаться самой непредсказуемой и нередко весьма печальной.

Лечение

Дважды мне приходилось слышать мнение родственников, чьи близкие ушли из жизни от эмболии ОВ. Разумеется, все обвиняют врачей. Говорят, что специалисты не квалифицированные, помощь оказали несвоевременно и вообще просто просмотрели, не подошли к роженице вовремя. Хочется отметить, что эмболия развивается настолько стремительно, счёт идёт даже не на минуты — на секунды. Женщина может идеально чувствовать себя во время беременности, но это не исключает развития патологии. В большинстве случаев при излиянии околоплодных вод в кровоток матери удаётся спасти только малыша. И это уже считается заслугой врачей

Если всё-таки женщина выживает, она в последующем должна уделять своему здоровью повышенное внимание

При появлении первых признаков развития эмболии необходимо немедленно:

  1. Позвать на помощь акушерок, анестезиологов, неонатологов.
  2. Помочь женщине принять такое положение, чтобы предотвратить передавливание нижней полой вены беременной маткой (бедро роженицы смещается влево).
  3. Провести подачу кислорода матери.
  4. Незамедлительно начать сердечно-лёгочную реанимацию.
  5. Родоразрешение. Если реанимация матери бесполезна, делается незамедлительно для сохранения жизни ребёнка.

После стабилизации состояния больная переводится в отделение интенсивной терапии.

Подробное описание лечения эмболии околоплодными водами

  1. Обеспечить проходимость дыхательных путей путём интубации трахеи.
  2. Обеспечение искусственной вентиляции лёгких с высоким вдохом кислорода (менее 60%) и положительного в конце выдоха. Как правило. положительный конец выдоха начинается в 5 см H2O и увеличивается на 2 до 3 см H2O до удовлетворительного уровня Pa 02.
  3. Целью кислородной терапии является поддержание артериального давления выше 60 мм. рт. ст. и насыщения артериальной крови кислородом на 90%.
  4. Далее, следует применение Гидрокортизона 500 мг внутривенно, затем каждые 6 часов (до 2 г/24 ч). Или Преднизолон 360–420 мг, через 10–15 минут 280–360 мг внутривенно из расчёта суммарной дозы 700–800, в последующие 2 суток назначают по 30 мг Преднизолона 4 раза и по 30 мг 2 раза во второй день.

Во время ранней фазы развивается правожелудочковая недостаточность.

  1. Необходимо электрокардиографическое мониторирование для выявления и лечения аритмии или брадикардии.
  2. Катеризация лёгочной артерии для мониторинга сердечного выброса, центрального венозного давления, давления в лёгочной артерии и обеспечения прямого доступа к образцам крови для цитологического анализа околоплодных вод.
  3. Использование Норэпинефрина или Допамина для поддержания сердечного выброса.
  4. Уменьшение лёгочной нагрузки при помощи ингаляционного оксида азота или ингаляционного/внутривенного Простациклина.

Вторая фаза обусловлена левожелудочковой недостаточностью и отёком лёгких.

Для поддержания гемодинамики важно применение Норэпинефрина и инотропов, таких как Добутамин, Мильринон или Левосимендан (объём инфузионной терапии 20 мл на кг массы тела).
Немедленное родоразрешение (оперативные вагинальные роды или кесарево сечение). Быстрое родоразрешение при возникновении эмболии околоплодными водами во время беременности и в родах увеличивает шанс на хороший исход для матери, потому что давление матки на нижнюю полую вену отрицательно влияет на кровоснабжение сердца и родоразрешение способствует улучшению гемодинамики. Кроме этого, быстрое родоразрешение способствует остановлению попадания амниотической жидкости в кровоток матери

Поэтому, как только состояние матери стабилизируется, родоразрешение должно быть ускорено.
Коагулопатия сразу следует за сердечно-сосудистым шоком. Поэтому немедленно приступите к радикальным методам остановки кровотечения.

Кроме этого, быстрое родоразрешение способствует остановлению попадания амниотической жидкости в кровоток матери. Поэтому, как только состояние матери стабилизируется, родоразрешение должно быть ускорено.
Коагулопатия сразу следует за сердечно-сосудистым шоком. Поэтому немедленно приступите к радикальным методам остановки кровотечения.

Об эффективности лечения можно судить по следующим показателям:

  • происходит восстановление сердечной деятельности;
  • нормализуется гемодинамика (кровяное давление, скорость кровотока и тонус сосудов);
  • совершается экстренное родоразрешение;
  • отсутствует кровотечение;
  • прекращается искусственная вентиляция лёгких.

Экстренная и неотложная медицинская помощь в территориальных программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ТПГГ)

Как уже было отмечено выше, ТПГГ содержат свои критерии экстренной и неотложной медицинской помощи, которые не всегда совпадают. А значит в каждом регионе подход к разграничению этих форм оказания медицинской помощи может отличаться. Рассмотрим некоторые примеры.

В первую очередь, имеет смысл обратиться к федеральному Постановлению Правительства от 07.12.2019 N 1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов». Именно от этого документа отталкиваются регионы при формировании ТПГГ.

В соответствии с этим Постановлением, экстренная медицинская помощь определяется классическим образом (формулировка из ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»), то есть как медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. Перечень соответствующих состояний в документе не приводится. Теперь обратимся к территориальным программам.

Регион Наименование документа Показания и состояния, требующие экстренной медицинской помощи Комментарий
Свердловская область Постановление Правительства Свердловской области от 25 декабря 2019г. № 994-ПП «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» «Перечень показаний для вызова скорой медицинской помощив экстренной и неотложной формах регламентирован порядком оказания скороймедицинской помощи, утверждаемым нормативным правовым актомуполномоченного федерального органа исполнительной власти». ТПГГ ссылается на критерии, приведенные в Приказе № 388н
Пермский край Постановление Правительства Пермского края от 30.12.2019 г. № 1062-п «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» «Критерием экстренности медицинской помощи является наличие угрожающих жизни состояний, определенных пунктами 6.1. и 6.2 Медицинских критериев определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных приказом Министерства хдравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». ТПГГ ссылается на состояния, перечисленные в Приказе № 194н
Оренбургская область Постановление Правительства Оренбургской области от 25 декабря 2019 г. N 971-пп«Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатногооказания гражданам на территории Оренбургской области медицинской помощи на 2020 годи на плановый период 2021 и 2022 годов» Критерии экстренной медицинской помощи не определены
Саратовская область Постановление Правительства Саратовской области от 25 декабря 2019 года № 919-П «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» «Поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстреннойформе являются:а) нарушения сознания, представляющие угрозу жизни;б) нарушения дыхания, представляющие угрозу жизни;…»«118. Критерием экстренности медицинской помощи является наличиеугрожающих жизни человека состояний.Согласно приказу Министерства здравоохранения и социальногоразвития Российской Федерации от 24 апреля 2008 года № 194н«Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжестивреда, причиненного здоровью человека» вред здоровью, опасный для жизничеловека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организмачеловека, которое не может быть компенсировано организмомсамостоятельно и обычно заканчивается смертью: шок тяжелой (III-IV) степени;кома II-III степени различной этиологии;острая, обильная или массивная кровопотери;острая сердечная и (или) сосудистая недостаточность тяжелой степени,или тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;….» В ТПГГ имеются отсылки как к критериям, обозначенным в Приказе № 388н, так и к состояниям, перечисленным в Приказе № 194н

Как можно заметить, регионы не единообразно подходят к определению критериев экстренной и неотложной медицинской помощи, что также указывает на неопределенность данных понятий в действующем законодательстве.

Лечение

Терапия проводится в отделении реанимации. Протокол лечения эмболии околоплодными водами включает следующие процедуры:

  1. Кислородная терапия для поддержания нормального газового состава крови, при необходимости – интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
  2. При остановке дыхания или сердцебиения – сердечно-легочная реанимация, при отсутствии эффекта от реанимационных мероприятий – немедленное кесарево сечение для спасения ребенка.
  3. Введение кристаллоидных растворов, продуктов крови, препаратов для повышения давления.
  4. Контроль количества вводимой жидкости (не более 20 мл/кг); ее избыток может привести к перегрузке сердца и спровоцировать инфаркт миокарда правого желудочка.
  5. Катетеризация мочевого пузыря, если она не была проведена ранее.
  6. При нестабильных показателях пульса и давления необходима катетеризация легочной артерии.
  7. Непрерывный контроль над состоянием плода; при гибели матери операция кесарева сечения показана, если срок беременности составляет не менее 23 недель.
  8. Ранняя оценка состояния свертываемости крови и проведение необходимых переливаний тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата и т. д.
  9. Применение современного средства для коррекции нарушений свертывания крови – активированного эптаког-альфа (рекомбинантного VIIIа фактора свертывания крови), который вводится однократно и предотвращает опаснейшую вторую фазу болезни.

Искусственная вентиляция легких назначается в таких случаях:

  • остановка сердца;
  • частота дыхания менее 8 в минуту;
  • нарушение сознания вследствие гипоксии;
  • усталость дыхательных мышц;
  • усиливающаяся синюшность и потливость кожи;
  • учащающееся сердцебиение;
  • признаки отека легких.

В случае, когда масочная вентиляция невозможна, реаниматолог выполняет рассечение трахеи – крикотиреотомию, и через полученный разрез вводит интубационную трубку.

Если в результате лечения самочувствие больной улучшилось, признаков нарушения свертываемости крови нет, то роды можно вести естественным путем при непрерывном наблюдении. При развитии коагулопатии показана немедленная операция.

После устранения угрозы жизни матери рекомендуется консультация невролога для ранней диагностики проявлений неврологического дефицита, то есть мозговых нарушений. За состоянием родившегося ребенка тщательный контроль осуществляет врач-неонатолог.

Хирургическое лечение – немедленное кесарево сечение у женщин, не реагирующих на реанимационные мероприятия.

В литературе имеется сообщение о двух случаях успешной эмболизации маточных артерий с обеих сторон, которая проводилась при атоническом маточном кровотечении. В результате прекращения кровоснабжения матки потеря крови останавливалась, и пациентки выживали.

Из медикаментозных средств назначаются такие группы препаратов:

  • вазоконстрикторы, использующиеся для поддержания безопасного уровня АД;
  • инотропные средства для улучшения сократимости сердца;
  • глюкокортикостероиды, показанные в связи с аллергической природой болезни;
  • утеротонические средства для прекращения послеродового кровотечения.

У всех пациенток применяются следующие препараты:

  • Допамин;
  • Норэпинефрин;
  • Гидрокортизон;
  • Преднизолон;
  • Добутамин;
  • Левосимендан;
  • Милринон.

Предложены некоторые новые подходы к лечению тромбоэмболии околоплодными водами. В частности, дыхание азотно-водородной смесью может использоваться для лечения правосторонней сердечной недостаточности и легочной гипертензии.

При лечении тяжелой гипоксии и левосторонней сердечной недостаточности продемонстрирована эффективность интрааортальной контрпульсации с помощью раздуваемого баллона, помещенного в ее просвет. Однако такой метод считается экспериментальным и не рекомендуется в обычной клинической практике.

При невозможности остановить маточное кровотечение нужно в экстренном порядке решать вопрос об удалении матки – гистерэктомии.

Об эффективном лечении говорят при соблюдении таких условий:

  • восстановились нормальные значения давления и сердцебиения;
  • проведено родоразрешение;
  • отсутствует маточное или другое кровотечение;
  • нет потребности в искусственной вентиляции легких.

После этого женщина переводится в палату интенсивного наблюдения, ей рекомендуется диета 0-1 на 1 день. Затем ее можно перевести в общую палату, постепенно расширяя питание и режим. Кормление ребенка грудью не запрещается, но часто бывает невозможно из-за плохого неврологического состояния новорожденного. Больной назначаются бета-лактамные антибиотики.

Неотложная помощь при эмболии околоплодными водами

Все руководства по лечебным мероприятиям при ЭОВ обозначают следующие общие принципы экстренной помощи:

  • поддержка сердечно-сосудистой системы;
  • обеспечение дыхательных функций;
  • контроль показателей свёртывающей системы крови;
  • купирование анафилактических реакций;
  • восстановление объёма крови при кровопотерях.

Необходимую терапию можно разделить на консервативную и интенсивную. Последняя применяется в условиях реанимационного отделения, используется при тяжёлых состояниях матери и плода, включает стандартные меры сердечно-лёгочной реанимации (СЛР).

При первых подозрениях на амниотическую эмболию в виде одышки, затруднённого дыхания и гипоксии следует использовать оксигенотерапию. Это кислородная терапия, при которой газовая смесь чаще всего подаётся через носовые катетеры со скоростью 6–8 л/мин. При нарастании дыхательной недостаточности применяется искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ).

В случае тяжёлой дыхательной недостаточности при эмболии околоплодными водами применяют искусственную вентиляцию лёгких

Одновременно для устранения и предупреждения анафилактического шока используются глюкокортикоиды из следующего списка:

  • Гидрокортизон;
  • Преднизолон;
  • Метилпреднизолон;
  • Дексаметазон.

Например, Гидрокортизон вводится внутривенно. Первая доза должна составлять 500 мг. В дальнейшем на протяжении суток его ввод повторяют каждые шесть часов. Максимальная суточная доза составляет 2 г. Если эти консервативные меры позволяют стабилизировать состояние женщины, то проводят родоразрешение естественным путём.

Если всё-таки осложнений со стороны системы свёртывания крови избежать не удалось, то немедленно начинают поэтапные попытки восстановления гемостаза. Консервативная терапия от массивной потери крови включает в себя введение Транексамовой кислоты и компонентов крови (плазма, тромбоцитарная и эритроцитарная масса). При угрожающе низком кровяном давлении на фоне инфузионного медикаментозного лечения дополнительно назначаются вазопрессорные препараты: Допамин, Норадреналин, Дигоксин, которые стимулируют сердечную деятельность. Если остановить маточное кровотечение консервативными способами не получается, то врачи могут прибегнуть к удалению матки оперативным путём.

Таблица: вазопрессорные препараты в комплексе интенсивной терапии при ЭОВ

Препарат Механизм действия Дозы при ЭОВ Особенности
Допамин 0,5 – 5 мкг/кг/мин — допаминергическая вазодилятация почечных и мезентериальных артерий; 5- 10 мкг/кг/мин – β1-адренергический эффект, повышение сократимости миокарда, УО, СВ. 15- 20 мкг/кг/мин – α-адренергический эффект — генерализованная вазоконстрикция 2 – 5 мкг/кг/мин, титрование по СВ и АД Беречь от прямого света. Не применять препарат изменивший цвет.
Норадреналин α-адренергическая периферическая вазоконстрикция β-адренергическая инотропная стимуляция сердца и дилятация коронарных артерий Начальная доза 8 -12 мкг/мин, титрование по АД Противопоказан при гиповолемической гипотензии
Дигоксин Увеличивает сократительную способность миокарда 0,5 мг внутривенно болюсно, затем 0,25 мг каждые 15 минут в течение часа х 2, затем 0,25 – 0,37 мг/д Узкое терапевтическое окно, особенно при гипокалиемии, возможность кумулирования и токсического эффекта.

Самая тяжёлая ситуация возникает при остановке сердца. Как отмечалось выше, в этом случае необходима немедленная реанимация. При этом реанимационные мероприятия проводятся как для матери, так и для плода. Специфика их заключается в следующем:

  • для устранения компрессии нижней полой вены, которая сдавливается маткой, поворачивают беременную на 30 градусов по горизонтальной оси или вручную смещают матку влево;
  • нельзя задерживать проведение дефибрилляции;
  • выполнять кесарево сечение, если меры СЛР в течение четырёх минут не приводят к положительному результату.

При проведении СЛР врачи освобождают нижнюю полую вену, которая сдавливается маткой, путём смещения матки влево

Статистика показывает, что в течение пяти минут после остановки сердца матери организм ребёнка ещё не подвергается сильному разрушительному воздействию. Поэтому при извлечении плода в этот малый промежуток времени достигается высокий процент выживаемости новорождённого.

Как развивается эмболия околоплодными водами?

В норме у беременной женщины в матке содержится 0,5-1,5 л околоплодных вод — суспензии, содержащей как продукты жизнедеятельности плода, так и продукты секреции плацентарных оболочек. Из частиц, составляющих суспензию, наиболее значимы лануго, родовая смазка плода, чешуйки эпителия, меконий с желчными пигментами, кишечный муцин и трофобласты. В жидкой части околоплодные воды содержат огромное количество биологически активных веществ арахидоновую кислоту, тромбопластин, тканевой фактор III, лейкотриены С4 и D4, интерлейкин-1, ФНО, тромбоксан А2, фосфолипазу А2, простагладины, профибринолизин, эндотелии, коллаген и сурфактант. Помимо этого в околоплодных водах содержатся белки, жиры, липиды, углеводы, калий, кальций, натрий, микроэлементы, мочевина, гормоны (фолликулин, гонадотропный гормон и др ), лизоцим, молочная и другие кислоты, ферменты, вещества, способствующие сокращению матки (окситоцин), групповые антитела, соответствующие группе крови плода.

Эмболия околоплодными водами может проявить себя даже в раннем послеродовом периоде — сообщалось о развитии клинической картины ЭОВ через 10-20 и даже 32 ч после родов и операции кесарева сечения. Кроме того, тяжесть клинических проявлений часто не соответствует степени поражения легочных сосудов. В связи с этим в настоящее время принято связывать клинические проявления ЭОВ с развитием тяжёлой системной анафилактоидной реакции в ответ на поступление в материнский кровоток биологически активных веществ амниотической жидкости. При внутриутробной инфекции плода околоплодные воды могут быть инфицированы, и их попадание в материнский кровоток вызывает еще более тяжёлую анафилактоидную реакцию. Попадание в материнский кровоток с околоплодными водами значительного количества биологически активных веществ, перечисленных выше, вызывает дегрануляцию тучных клеток, высвобождение гистамина и эндотелина, лейкотриенов и ФИО. Столь мощный медиаторный взрыв может привести к развитию бронхоспазма, спазма лёгочных сосудов, правожелудочковой, а затем и левожелудочковой недостаточности с развитием ОЛ и шока смешанного генеза. В особо тяжелых случаях описана остановка сердца.

Через 1-1,5 ч после эпизода ЭОВ возникает острая коагулопатия с массивным кровотечением, что связано с поступлением тканевого тромбопластина и действием медиаторов. Клиническая картина протекает по сценарию молниеносного ДВС-синдрома с плохо купируемым массивным кровотечением, сопровождаемым критической кровопотерей с исходом в синдром ПОН.

Как сказано выше, эмболию околоплодными водами характеризуют массивные профузные кровотечения, обусловленные тяжёлым ДВС-синдромом с гипофибриногенемией, тромбоцитопенией, резко активированным фибринолизом и истощением всех факторов свертывания крови. В развитии тромбогеморрагических осложнений, связанных с ЭОВ, основную роль играют количество околоплодных вод, попавшее в материнский кровоток, а также степень иммунной реактивности женщины.

ДВС-синдром при эмболии околоплодными водами протекает в две стадии — весьма кратковременной стадии гиперкоагуляции и стадии гипокоагуляции и дефицита факторов свёртывания. Фаза гиперкоагуляции обусловлена попаданием в материнский кровоток вместе с околоплодными водами тканевого тромбопластина, который запускает внешний механизм коагуляции. Эта фаза носит стремительный характер и лабораторно выявляется крайне редко.

Наряду с тромбопластином околоплодные воды содержат фактор, ускоряющий ретракцию сгустка крови. В результате потребления наступает истощение факторов свёртывания и тромбоцитопения. Возникает активация фибринолиза и процесс переходит в стадию гипокоагуляции, характеризуемую массивными кровотечениями. По разным данным, гибель плода при выраженной клинической картине ЭОВ в родах составляет от 50 до 80% Из них большая часть (90%) погибает интранатально. Основная причина гибели — внутриутробная асфиксия.

Неотложная помощь

При подозрении на амниотическую эмболию немедленно вызывается анестезиолог-реаниматолог и разворачивается операционная. Все неотложные мероприятия должны проводиться под непрерывным мониторированием функций организма. Обязательным условием является установка трёх венозных катетеров (два периферических и один центральный — в ярёмную вену) и катетеризация мочевого пузыря.

Медикаментозное лечение


Фото: https://pixabay.com/illustrations/pills-medicine-medical-health-drug-3673645/ Медикаментозное лечение сводится к восполнению объёма циркулирующей крови (ОЦК) и поддержанию давления, а также остановке кровотечения. Восполнение ОЦК начинается с внутривенного введения кристаллоидных (солевых) инфузионных сред: физ.раствор, раствор Рингера, Стерофундин, Ионостерил. При неэффективности инфузионной терапии подключаются коллоидные жидкости — Альбумин, Гидроксиэтилированный крахмал, модифицированный желатин. Массивная кровопотеря, приводящая к развитию ДВС-синдрома сопровождается истощением плазменных факторов свёртывания крови, поэтому на пике шока требуется переливание свежезамороженной плазмы.

Кровопотеря, сопровождающаяся нестабильной гемодинамикой (прогрессирующее снижение артериального давления, тахикардия, анурия — отсутствие мочи), а также снижением концентрации гемоглобина ниже 70 г/л, требует переливания компонентов крови.

Если кровотечение продолжается во время операции, то оптимальным методом восполнения крови является интраоперационная аппаратная реинфузия. Суть процедуры заключается в следующем: кровь пациентки из раны собирается в специальный аппарат, где удаляются сгустки крови и посторонние тканевые элементы, а затем внутривенно переливается пациентке. Такой способ позволяет снизить риск возможных осложнений от гемотрансфузии.

Однако, если реинфузии для коррекции анемии недостаточно, либо кровотечение небыло вызвано хирургическим вмешательством, проводится гемотрансфузия донорскими компонентами крови. Восполнение ОЦК продолжается до стабилизации гемодинамики.

Ведущие мировые акушерские и анестезиологические ассоциации рекомендуют к использованию в лечении кровотечения препараты на основе факторов свёртывания крови (Коагил-VII, НовоСэвен). Также для обеспечения гемостаза используется препараты транексамовой кислоты (Транексам), которые препятствуют разрушению тромбов в повреждённых сосудах.

Учитывая, что компоненты амниотической жидкости являются чужеродными для материнского организма и могут привести к развитию анафилактического шока, пациенткам вводятся гормональные препараты — глюкокортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон, Гидрокортизон и др.).

С целью поддержания артериального давления на оптимальном уровне могут вводиться препараты Эфедрин, Допамин, Добутамин.

Когда критическое состояние купировано, дальнейшее лечение и наблюдение продолжается в палате интенсивной терапии и сводится к коррекции метаболических нарушений.

Операция

Если эмболия околоплодными водами случилась во время естественных родов, а купировать опасное осложнение не удалось, то роды заканчивают экстренной операцией кесарева сечения, при этом все неотложные мероприятия продолжаются в операционной.

Основная задача хирургического лечения сводится к остановке кровотечения. Одним из методов является перевязка подвздошных артерий, благодаря чему ограничивается поступление крови в матку, а соответственно, уменьшается кровопотеря. Но такая манипуляция требует соответствующей квалификации хирурга, определённого технического оснащения и запаса времени.

Однако чаще всего приходится прибегать к экстирпации матки — полному удалению органа вместе с шейкой. Технически такая операция позволяет как можно быстрее и полностью остановить акушерское кровотечение.


Фото: https://pixabay.com/photos/surgery-hospital-doctor-care-1822458/

Механизмы развития эмболии околоплодными водами

патофизиология эмболии околоплодными водами

Амниотическая оболочка окружает развивающийся в полости матки плод, который свободно двигается, растет, питается, находясь в околоплодных водах. Задача этой жидкости — обеспечить защиту и снабдить питательными веществами растущий организм.

Околоплодные воды образуются амнионом, они содержат белки, липиды, сахар, микроэлементы, а также клетки кожи малыша, волоски. Они прозрачны и обновляются около 8 раз за сутки. В момент родов целостность амниотического мешка нарушается, и воды выходят из матки. Так происходит в норме при естественном течении родов.

Под эмболией специалисты понимают наличие и движение по кровеносной системе каких-то неестественных для сосудистого русла частиц. Эмболами могут быть крупные капли жира, пузыри воздуха и даже обломки игл для инъекций. Эмболы могут закупорить сосуды легких, мозга, блокировать полости сердца, что и приводит к фатальному исходу.

Эмболия околоплодными водами — очень серьезное и своеобразное осложнение родового процесса, операции родоразрешения или беременности. В основе ее лежит проникновение в кровоток женщины жидкости из амниотического мешка, которая полностью растворяется в крови, не закупоривая сосуды женщины, но вызывая при этом тяжелейшие нарушения.

То незначительное количество клеток эпидермиса ребенка, которое вместе с жидкостью попадает в кровь, не способно вызвать закрытие сосудов легких. При эмболии околоплодными водами происходят серьезные гемодинамические сдвиги, дискоординация свертывающей и противосвертывающей систем крови с запуском тромбообразования, нарастают ишемические изменения клеток и тканей матери.

Особенностью эмболии околоплодными водамиметаболическими расстройствами из-за компонентов амниотической жидкости.

Считается, что белки плода, находящиеся в околоплодных водах, способны активировать молекулы, отвечающие за воспалительный ответ, в результате чего образуются вещества, действующие на сосудистые стенки и свертываемость крови. Расстройства кровообращения при эмболии аналогичны таковым при септическом шоке, что обуславливает тяжесть течения патологии и высокий риск неблагоприятных последствий.

Есть мнение, что действие биологически активных метаболитов и плодных белков, которые чужеродны для организма матери и отграничены от него плодными оболочками, вызывает анафилактическую реакцию подобно тому, как это происходит при действии некоторых аллергенов. Такая своеобразная аллергия проявляется расширением периферических сосудов, отделением плазмы от форменных элементов, которые слипаются в сосудах микроциркуляции и разрушаются, создавая основу для мелких тромбов.

Содержащийся в околоплодных водах тромбопластин представляет серьезную опасность для матери, поскольку в ее крови он моментально запускает процесс свертывания крови. Образованные в микроциркуляторном русле мелкие тромбы очень быстро блокируют кровоток, что оборачивается тяжелой ишемией тканей и гибелью клеток.

Из-за ишемических изменений, гибели паренхимы органов наступает печеночно-почечная, сердечная, дыхательная недостаточность, развивается отек мозга, резко падает артериальное давление, что неизбежно сказывается на благополучии плода, который испытывает тяжелейшую гипоксию.

Распространенное тромбообразование в сосудах микроциркуляции завершается полным израсходованием факторов гемокоагуляции, поэтому вслед за тромбозами у женщины начинаются кровотечения, в том числе — в виде гематом в тканях и органах. Такое расстройство свертывания крови именуют ДВС-синдромом, и он всегда сопутствует эмболии околоплодными водами.

Что происходит при ЭОВ?

Существует две стадии данного осложнения. На первой стадии у матери может начаться одышка и сильно упасть артериальное давление.

Также очень скоро эмболия может затронуть сердце, и многие женщины очень впадают в кому в течение нескольких минут. Около 60% женщин не выживают на первой стадии ЭОВ. У женщин, которым удалось пережить первую стадию, начинается вторая стадия ЭОВ – геморрагическая.

Симптомы осложнения включают в себя:

  • Одышку;
  • Озноб;
  • Кашель;
  • Рвоту
  • Дистресс плода;
  • Чрезмерное кровотечение из-за состояния, называемого диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией, которое предотвращает свертывание крови.

Информация

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
 Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Патсаев Т.А., д.м.н., заведующий операционного блока Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РК.
 Рецензенты:
Укыбасова Т.М. – д.м.н., профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии АО «ННЦМД».
Жакупов Р.К. – д.м.н., профессор, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог МЗ РК, заведующий кафедрой анестезиологии-реанимации, с курсом скорой неотложной помощи.

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов нет. 

Указание  условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Имя новой жизни
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector